在我(wǒ)(wǒ)國，制藥企業藥品銷售大(dà)緻可以分(fēn)爲兩大(dà)模式：一(yī)是自建銷售隊伍，自行開(kāi)發醫院并進行臨床推廣活動以實現銷售；二是底價代理，将産品銷售權委托給具有銷售資(zī)源的代理商(shāng)。由于自建銷售隊伍成本很高，我(wǒ)(wǒ)國90%以上的制藥企業采用的都是底價代理模式。

　　在底價代理模式中(zhōng)，制藥企業以底價現款供貨，代理商(shāng)控制渠道和終端，代理商(shāng)通過商(shāng)業過票或向廠家支付稅金的方式解決收入和相關費(fèi)用。

　　一(yī)位業内人士以醫院進價100元的藥品爲例，向記者簡單介紹了“多票制”的代理制商(shāng)業模式：藥廠将藥品以10元底價開(kāi)票給代理商(shāng)（大(dà)多是挂靠的醫藥自然人）指定的過票醫藥商(shāng)業公司，過票公司以90元開(kāi)票給正規醫藥商(shāng)業公司，正規醫藥商(shāng)業公司賺取10元進銷差價，以100元價格開(kāi)票給醫院。回款流向與之相反。

　　而在代理商(shāng)賺取的80元中(zhōng)，實際上還包含着大(dà)量的費(fèi)用：許多大(dà)包商(shāng)并沒有自己的銷售隊伍，還需要分(fēn)包給小(xiǎo)包商(shāng)，期間也有一(yī)個層層轉包、利益重新分(fēn)配的過程。此外(wài)，藥品入院、激勵醫生(shēng)開(kāi)具處方最終實現銷售的相關費(fèi)用也出自其中(zhōng)。以給醫生(shēng)的回扣爲例，這些費(fèi)用不可能産生(shēng)合法票據，代理商(shāng)和過票公司要通過多種方法或者名目将錢洗出。“當然，實際操作比這個要複雜(zá)得多。”該人士指出。

　　明眼人一(yī)看即知(zhī)，這中(zhōng)間涉及商(shāng)業賄賂、挂靠走票、洗錢等違法違規行爲，而層層轉包也确實加長了流通鏈條，推高了藥價。但業内人士認爲，“兩票制”依舊(jiù)很難實現打擊商(shāng)業賄賂、防止偷稅漏稅、降低藥價的目的。

　　“隻要以藥補醫的機制沒有變化，醫生(shēng)繼續收受回扣，藥品流通中(zhōng)諸多環節不會減少：該過票的依然需要過票，該套現的還是要套現。‘兩票制’與此前多票制的區别，僅僅是在賬面上減少了中(zhōng)間環節而已。”一(yī)位常年研究招标代理的業内分(fēn)析人士指出。

　　2014年财政部廈門專員(yuán)辦在對福建省藥品集中(zhōng)采購“兩票制”政策實施情況進行專項調研後認爲，“兩票制”的實施在一(yī)定程度上起到了規範中(zhōng)标藥品中(zhōng)間流通環節等積極作用，但是還沒有出現應有的抑制藥價虛高的政策效應。

　挑戰重重

　　“‘兩票制’将迫使制藥企業回歸到正常開(kāi)票狀态。”劉煜說，而這種正常開(kāi)票行爲，對于絕大(dà)多數中(zhōng)小(xiǎo)制藥企業來說其實是一(yī)個挑戰。

　　劉煜表示，制藥企業此前之所以選擇或者說能夠底價開(kāi)票，是因爲将産品的營銷費(fèi)用、渠道費(fèi)用等都轉嫁給了代理商(shāng)，包括其中(zhōng)的法律風險、财稅風險等。而在“兩票制”的背景下(xià)，制藥企業必須正常開(kāi)票，這也就意味着上述費(fèi)用和風險全部回歸到企業身上，與此同時，企業的管理體(tǐ)系、支持體(tǐ)系，尤其是财稅體(tǐ)系要全線升級，運行成本也會相應增加。

　　“對制藥企業來說，回歸到正常開(kāi)票必須解決兩個關鍵問題：一(yī)是如何提現，即給醫生(shēng)的回扣從哪裏來；二是賬面如何填平。”一(yī)位企業人士表示。

　　而與此同時，稅務系統采取的系列措施也加大(dà)了對偷稅漏稅、洗票走票的打擊。

　　2015年4月，國家稅務總局在全國範圍分(fēn)步全面開(kāi)展增值稅發票系統升級版推行工(gōng)作，該項工(gōng)作能夠實現納稅人經過稅務數字證書(shū)安全認證、加密開(kāi)具發票數據，通過互聯網實時上傳稅務機關，生(shēng)成增值稅發票電子底賬，作爲納稅申報、發票數據查驗以及稅源管理、數據分(fēn)析利用的依據。

　　今年5月1日起，我(wǒ)(wǒ)國“營改增”試點将擴大(dà)到建築業、房地産業、金融業、生(shēng)活服務業，醫藥行業也在其中(zhōng)。以前實施營業稅的時候，代理商(shāng)可以用各種各樣的發票來沖抵。統一(yī)執行增值稅後，發票都進入同一(yī)增值稅系統，可追溯性特别強，一(yī)個票号隻對着一(yī)個流向，且行業間抵扣鏈條完整性凸顯，偷稅漏稅很難，過票和倒票更難。

　　劉煜稱，其實，從去(qù)年開(kāi)始，部分(fēn)國内制藥企業已經主動轉向了正常開(kāi)票。對于那些有良好産品組合、有一(yī)定規模和品牌的企業來說，尤其是對那些擁有獨家品種的品牌企業來說，即便是正常開(kāi)票，也還存在一(yī)定騰挪躲閃的空間。但對于那些同質化競争激烈的仿制藥企業來說，正常開(kāi)票則會使産品的市場競争力急劇下(xià)降，很多中(zhōng)小(xiǎo)型企業将由此退出江湖。

　　“兩票制”也将直接影響醫藥商(shāng)業。因爲藥品從出廠到到達醫院終端，中(zhōng)間流通環節隻能是一(yī)票，這就迫使制藥企業必須選擇離(lí)終端更近的商(shāng)業企業。也就是說，全國代理或者一(yī)級代理或将不再是制藥企業關注的重點，擁有成熟銷售網絡和終端資(zī)源的省級代理商(shāng)将會成爲藥企合作的首選，即第一(yī)票的開(kāi)具對象。

　　“‘兩票制’會推動商(shāng)業向下(xià)滲透，加快商(shāng)業對地市縣一(yī)級的布局。無論是自己新建，還是進行并購，都将有助于市場集中(zhōng)度的提高。”牛正乾表示。

　　牛正乾指出，在政策合力之下(xià)，“底價模式”受到挑戰，以“倒票”爲生(shēng)的商(shāng)業企業及挂靠代理商(shāng)或将消失，從而進一(yī)步推動流通領域整合和良性發展。商(shāng)業企業之間的整合将加劇，部分(fēn)中(zhōng)小(xiǎo)商(shāng)業公司或将被淘汰，最終導緻整個産業鏈重塑，醫藥流通秩序表面上向好，“但真正的産業問題依舊(jiù)無法解決”，那些違法違規的行爲會以更爲隐蔽的方式存在。

　　華中(zhōng)科技大(dà)學同濟醫學院藥品政策與管理研究中(zhōng)心陳昊研究員(yuán)也撰文指出，藥品流通配送領域仍然有第三張、第四張發票的社會現實需求。“兩票制”應是藥品流通行業成熟治理的政策結果，而不是行政部門刻意用來治理這個行業的政策工(gōng)具或技術路徑。（來源：中(zhōng)國醫藥報  作者：胡芳）